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27 gen 2011

Salve, sono un collega pediatra. Da circa 4-5 anni pratico con la mia famiglia attività subacquea ricreativa.

Come spesso capita a noi medici, alcune attività personali si fanno con poca attenzione professionale. Infatti, a parte quello studiato per il conseguimento dei brevetti Open ed AWD, non mi ero mai occupato dell’MDD (nota pl: incidente da decompressione) .

Ebbene, ecco quello che è capitato a mio figlio Francesco di 18 anni a fine agosto di quest’anno:

- premetto che Francesco è un soggetto leggermente atopico e ha avuto, nel corso dell’infanzia, alcuni episodi di reazione cutanea e respiratoria a punture di insetti o esposizione ad allergeni non identificati. Per il resto gode di ottima salute, fa regolarmente sport (nuoto) e ha una discreta esperienza nelle immersioni ricreative: brevetto AWD e 80-90 immersioni in varie parti del mondo, è sempre molto attento durante l’attività subacquea e non si espone mai a rischi.

- L’ultima settimana di agosto, eravamo in crociera subacquea presso il reef di St.John nel sud del mar Rosso egiziano. Aveva fatto, 20 gg prima, due immersioni all’isola di Giannutri in Italia.

- Al termine della prima giornata di crociera, dopo 2 immersioni check a profondità max di 18-19 m. e con la sosta di sicurezza regolarmente fatta, sono comparse sulla nuca tra i capelli e sul collo alcune manifestazioni orticarioidi pruriginose.

Noi le abbiamo attribuite ad una allergia al neoprene della muta (per la verità di vecchia data, con una collare molto stretto e troppo pesante per la temperatura dell’acqua). Per tale motivo è stato trattato solo con crema antiistaminica localmente.

- Il secondo gg. (aveva ancora quelle manifestazioni ma più lievi) abbiamo fatto la prima immersione profonda (46 m, andato per 1-2 min. fuori curva ma risaliti lentamente e già dopo 20 min. aveva recuperato la deco rientrando in curva, fatte le soste da manuale e terminata l’immersione normalmente dopo 45 min.)

- Anche dopo questa immersione erano ancora presenti le manifestazioni cutanee al collo e sono comparse anche sugli avambracci. Ha iniziato ad accusare dei dolori alle caviglie e al polso sinistro (portava i calzari e un solo guanto di neoprene appunto a sinistra….?)

Anche tali manifestazioni le abbiamo attribuite ad una allergia e così si è deciso di non far usare più la muta ma fare le immersioni in maglietta e costume (la temperatura  dell’acqua lo consentiva).

-  Per una giornata non ha fatto più immersioni. Abbiamo iniziato terapia per via generale con cortisone e antistaminico. I dolori articolari sono scomparsi in una giornata ma il prurito e le manifestazioni cutanee no, anzi in alcune ore della giornata erano più accese e hanno iniziato a spostarsi di posizione: dagli avambracci alle braccia e poi alle ascelle, dal collo al dorso e petto poi all’addome ed all’inguine e radice degli arti inferiori.

-  Il carattere “migrante” di queste ci ha convinto ancora di più della reazione orticarioide, ma a cosa? Non usava più la muta, era dovuta all’acqua di mare? Alla alimentazione ? (non credo, ha seguito una dieta “in bianco per 3 gg e non è cambiato nulla).

- Certo siamo rimasti stupiti dalla indifferenza alla terapia della reazione cutanea.

- Nei giorni successivi, visto che non si modificava la situazione, il ragazzo ha continuato a fare 2-3 immersioni al giorno sempre rispettando le soste, ecc. e la manifestazione cutanea rimaneva con il suo carattere migrante ed a fasi alterne di accensione.

Dopo 7 gg. con le manifestazioni cutanee presenti, è tornato in Italia con volo internazionale. (!) Dopo 2-3 (nota pl: giorni?) dal rientro sono scomparse le macchie e così anche il prurito.

Io sono tornato una settimana dopo di lui e non convinto della cosa ho iniziato a documentarmi sulla MDD. In effetti ho visto che i sintomi di Francesco potevano essere indicativi di MDD ma di una forma inattesa, visto la correttezze dei profili di immersione tenuti (ricontrollati dopo aver scaricato sul PC il logbook del suo computer subacqueo).

Nei giorni seguenti, nel sospetto di un Forame Ovale Pervio, ho fatto eseguire un ecodoppler cardiaco transtoracico da un collega cardiologo esperto subacqueo che non ha evidenziato FOP (nota pl: Forame Ovale Pervio).

Comunque, prima di eseguire un ecocardio trans esofageo, Francesco ha fatto un ecodoppler transcranico con contrasto (sol. fisiologica ed aria). Dopo 4-5 prove con manovre di Valsalva e compressione addominale, non si è evidenziato passaggio di microbolle nei vasi cerebrali. Fatto anche un ecodoppler cardiaco con contrasto e anche questo non ha evidenziato FOP. Abbiamo deciso di non sottoporlo all’eco transesofageo.

Da specificare che non ha fatto ossigeno ne terapia reidratante. Ma non sembrava ci fossero segni di disidratazione, il ragazzo aveva bevuto molto, la cute era elastica, le mucose umide e urinava normalmente.

Insomma, cosa è stato? Ho letto ultimamente della “polvere cellulare” , si può ipotizzare qualcosa in tal senso? Cosa deve fare Francesco? Può continuare ad immergersi? Magari le prossime volte con attenzione e nelle vicinanze di un centro iperbarico?

grazie della consulenza (e scusa la lungaggine !). Stefano Di Giulio

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4 Risposte a “Uno strano caso …orticaria o incidente da decompressione?”

  1. Pasquale Longobardi on

    caro Stefano, ti ringrazio per l’attenzione.
    Ritengo che Francesco abbia subito un disturbo infiammatorio in sede linfatica correlato con l’attività subacquea.
    Il mio ragionamento è il seguente:
    - la sintomatologia è comparsa dopo immersione ed è correlata con tale attività (stava bene dopo 2-3 giorni dal termine della crociera subacquea)
    - la sede iniziale del danno è stata in corrispodenza del collare della muta (poi edema e dolore al polso sinistro, dove aveva il guanto e alla caviglie)
    - la diffusione del problema (macchie, prurito, gonfiore, dolore) ha seguito le vie linfatiche: dagli avambracci alle braccia e poi alle ascelle; dal collo al dorso e petto; radice degli arti inferiori, inguine, addome.
    - il disagio si è prolungato nel tempo perchè la linfa rimane
    a lungo nelle vie linfatiche; Francesco si è immerso; non è stato somministrato ossigeno normobarico.

    Perchè è successo? I vasi linfatici drenano l’acqua e le grosse molecole in eccesso, proteine in particolare, che occupano gli spazi fra le cellule. I vasi linfatici svolgono inoltre una importante funzione difensiva contro batteri e agenti patogeni in genere. Anche se i profili di decompressione erano normali, le bolle si producono ugualmente (il primo giorno aveva eseguito due immersioni … l’intervallo di superficie è stato superiore alle due ore?), la diatesi allergia è un fattore di compromissione (facilitante), così come eventuale disidratazione, stress, fumo, ecc.
    Le microparticelle infiammatorie (“polvere cellulare”), normalmente presenti nell’organismo, a causa delle bolle e altri fattori (non sempre chiari) sono aumentate e il “polverone” ha determinato il progrediere della sintomatologia.

    Cosa fare? L’esperienza e la competenza acquisita presso il Centro iperbarico Ravenna mi permette di consigliarti di escludere definitivamente la presenza di uno shunt destra sinistra attraverso il test ossigeno (ossimetria transcutanea + emogasanalisi durante respirazione in aria e dopo trenta minuti di respirazione in ossigeno puro ad alto flusso – il valore normale della pressione paraziale dell’ossigeno nel sangue arterioso dopo respirazione in ossigeno deve essere superiore a 400 mmHg). E’ essenziale che il test sia eseguito correttamente (alto flusso di ossigeno, corretta conservazione e trasporto del prelievo, rapida analisi) e può essere eseguito presso il Centro iperbarico Ravenna (tel. 0544-500152).

    Utile anche l’esame delle urine ed ematochimico (emocromo con formula e piastrine, indici di flogosi: VES, PCR, fibrinogeno, indici di funzionalità vascolare e della coagulazione: proteina S, omocisteina, PT, PTT, INR e test genetici per trombosi venosa – fattore V di Leiden, ecc).

    Visualizzo che gli accertamenti ci daranno la conferma di un disturbo linfatico occasionale e Francescco potrà tornare ad immergersi in sicurezza (magari seguendo qualche suggerimento per facilitare il drenaggio linfatico: tipo attività fisica, pedana vibrante, sauna, antiossidanti, ecc.).

    La mia valutazione è automaticamente prevista dopo il test ossigeno. Se desiderassi solo un contatto diretto con me, contatta Claudia Assirelli – assistente alla Direzione sanitaria (0544-500152). Ciao, Pasquale

  2. Rosario Forestieri on

    Il caso è decisamente interessante.
    Certo la prima ipotesi è quella prospettata da Pasquale sull’origine linfatica. E’ altrettanto certo bisogna escludere definitivamente la possibilità di PFO (non sarebbe la prima volta che cambiando operatore e aggiungendo il test ossigeno si scoprono pervietà prima non diagnosticate. Io continuo a trovare minimo passaggio di microbolle in un istruttore e in un altro centro non le trovano).
    Però bisogna convenire che è un caso atipico che si presta a varie diagnosi differenziali ed è sicuramente interessante dal punto di vista scientifico.
    Dico anche la mia.
    La terapia con steroidi per os potrebbe anche aver modificato l’andamento clinico della malattia (patomorfosi iatrogena) per cui la diagnosi diventa più difficile. A mio parere è opportuno escludere che il ragazzo soffra di una patologia reumatologica (I dolori articolari sono spariti col cortisone; c’era associata flogosi articolare ?).
    Aggiungerei agli esami Ac. antinucleo, Reuma test, Ac antiDNA, Ac anticitrullina ed infine anche il dosaggio delle IgE Totali ed eventualmente anche delle IgE specifiche per ev. allergie alimentari indagando sui cibi assunti nei giorni precedenti.
    Sarei grato a Pasquale ed al Collega Di Giulio se è possibile conoscere i futuri sviluppi del caso.
    Rosario Forestieri

  3. Stefano Di Giulio on

    grazie a tutti dell’interessamento.
    Alcune considerazioni aggiuntive:
    - Le manifestazioni articolari non avevano i caratteri dell’infiammazione, no iperemia, no tumefazione, no edema, no aumento della temperatura. Solo lieve dolore spontaneo e alla mobilizzazione attiva e passiva. Sono durati poche ore.
    - L’andamento delle manifestazioni cutanee é stato: collo-spalle-ascelle-braccia-avambracci; dorso-fianchi; inguine-pube-addome.
    - Francesco non ha mai sofferto di patologia reumatica, gli indici di flogosi sono sempre stati nella norma come anche gli ANA, ASMA , ecc.
    - Le IgE totali sono leggermente aumentate, quelle specifiche per alimenti (i principali) sono nella norma…..come si riscontra spesso nei casi di orticaria (spesso meccanismo non IgE mediato)
    - Ha presentato molti anni prima (8 e 10 anni fa) due episodi di anafilassi a puntura di vespe; a volte presenta un leggero broncospasmo in occasione di processi infiammatori delle alte vie respiratorie.
    - Ha sempre goduto di buone condizioni di salute, si ammala poco rispetto alla media, lo sviluppo psico fisico è sempre stato normale.

    L’idea che mi sono fatto è che ci potesse essere un minimo di disidratazione e che l’azoto non sia riuscito a drenare bene dal sottocutaneo………………oppure è stata una orticaria poco sensibile al trattamento…..

    Sono indeciso sulla prova che dovrebbe fare a Ravenna , il test ossigeno………ha già fatto ecocolor doppler transcranico con microbolle e quello cardiaco sempre con microbolle a contrasto, entrambi con manovra di
    Valsalva e compressione addominale…..Sapete se lo fanno a Roma? Dove? Oppure vi fidate solo del centro Iperbarico a Ravenna? Se così appena possibile cercherò di organizzare il “viaggetto”!

    Deve ancora effettuare gli esami per la trombofilia e coagulazione, a presto saranno fatti e farò sapere.

    grazie ancora a tutti per l’interessamento

    Nel frattempo Francesco è alle prese con la maturità e per ora non pensa certo alle immersioni..!!!!

    Stefano Di Giulio

  4. Pasquale Longobardi on

    caro Stefano,

    è un piacere esserti utile. La discussione tra noi tre medici, ci trova daccordo su un possibile interessamento delle vie linfatiche e del sistema immunitario. Rimane controverso se la reazione infiammatoria (limitata all’eritema e al dolore) sia stata scatenata dalle bolle o da altro. Personalmente, per il fatto che le manifestazioni cutanee siano comparse poco dopo l’emersione, ritengo ci sia correlazione con l’immersione (reazione immunitaria alle bolle).
    E’ verosimile che lo shunt destro sinistro sia assente ma concordo con Rosario che la valutazione sia operatore dipendente. Un ecodopplerista esperto, specialmente se a conoscenza delle problematiche dei subacquei, trova spesso dove gli altri non hanno visto nulla.
    Il test ossigeno permette di allargare la visuale e di individuare la presenza di uno shunt destro sinistro in qualsiasi sede esso sia (cardiaca o extracardiaca). L’emogasanalisi può certamente essere eseguita ovunque. E’ importante che Francesco respiri ossigeno ad alto flusso (noi utulizziamo bombola ossigeno con erogatore a domanda); non vanno bene mascherine oronasali che garantiscano una frazione inspiratoria di ossigeno massima del 50-60%. Il Centro iperbarico Ravenna ha acquisito esperienza e competenza (ne eseguiamo 2-3 ogni martedì mattina da due anni) nell’esecuzione e interpretazione del test.
    In bocca al lupo a Francesco per l’importante esame di maturità. Grazie infinite a Rosario Forestieri per il suo autorevole parere quale esperto ecodopplerista “subacqueo”. Un caro saluto, Pasquale

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