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10 ott 2011

Buongiorno dott. Longobardi. Anche se non pratico attività subacquea,  mi rivolgo a lei per avere un suo parere su come prcedere dopo aver scoperto di avere un difetto cardiaco congenito: il forame ovale pervio. Ecco la mia storia.

Sono una donna di 44 anni e da circa 11 anni (dopo l’ultimo parto) soffro di emicrania con crisi frequenti ( circa una al mese che sono aumentate in questi ultimi anni), di elevata intensità (nausea, vomito, fastidio alla luce e ai rumori) che durano anche tre giorni. Ho avuto qualche miglioramento della frequenza delle crisi con l’assunzione del Laroxil e del  Maxalt. Il neurologo che mi segue mi ha consigliato di effettuare un ecodoppler transcranico. Questo esame  ha evidenziato la positività per patologia microembolica da presenza di shunt destro-sinistro, di grado severo gia basale ( “con la sola iniezione di mezzo di contrasto senza Valsava, si registrano 147 macroaggregati a dx e 158 a sx con effetto a tendina e in parte a pioggia che a una ulteriore analisi spettrale/temporale vengono riconosciuti come segnali microembolici (MES).”).

Successivamente ho eseguito l’ecocardiogramma colordoppler  che ha confermato la presenza di Forame ovale pervio (” … setto interatriale, che appare ben rappresentato, con saltuaria deflessione sinistro-convessa di circa 8 mm, senza evidente shunt al color doppler. Dopo iniezione di soluzione salina agitata in vena antecubitale destra si osserva passaggio di microbolle in atrio sinistro già in condizioni basali “) Su indicazione cardiologica  ho eseguito RM encefalo e RM intracanica risultata normale e assumo la cardioaspirina.

Ho eseguito anche esami per ricerca mutazione MTHFR mutazione C677T ( risultato : presente eterozigote ), mutazione A1298c ( esito: presente eterozigote), mutazione Leiden (esito: assente), mutazione r2 ( assente). Inoltre  da circa cinque anni eseguo controllo ematologici ogni sei mesi per gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS) che rimane stabile. Da qualche anno, ciclicamente,  assumo folati e ferro.

Spero di essere riuscita a dare un quadro abbastanza preciso della mia situazione e le chiedo  un parere sull’opportunità o meno, di un eventuale chiusura del forame. I medici che ho consultato non sembrano essere favorevoli a questo intervento, anche perchè non sembra esserci  la certa correlazione con l’emicrania. Sono molto confusa e anche preoccupata per eventuali altri problemi che questa patologia possa causare (ischemie, ictus). Attendo una sua valutazione ed eventualmente un consiglio riguardo struttura a cui possomo rivolgermi nelle vicinanze di Torino, per un eventuale intervento.  

La ringrazio per l’attenzione e per il tempo che mi dedicherà!

Nadia

Collegno (To)

 

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5 Risposte a “pervietà forame ovale (PFO): responsabile dell’emicrania?”

  1. Pasquale Longobardi on

    cara Nadia, ti ringrazio per l’attenzione. Abiti nella tranquilla città (Collegno) dove vive mia sorella e una delle mie amiche d’infanzia.
    La Pervietà del Forame Ovale (PFO) è l’argomento più frequentemente trattato nel blog del Centro iperbarico Ravenna, generalmente in correlazione con l’attività subacquea.
    Ti rispondo sulla base della competenza ed esperienza acquisita: è vero che il PFO è un fattore spesso concomitante con l’emicrania e che ne facilita l’insorgenza ma, essendo il PFO solo uno dei tanti fattori che causano la patologia, è stato dimostrato che la chiusura del “buco” non è certo che guarisca l’emicrania: potrebbe guarire ma non è sicuro che accada.
    Per quanto riguarda l’altro tuo dubbio, non è stata trovata una correlazione certa tra PFO, ictus e altre patologie ischemiche cerebrali: potrebbe essere una concausa ma non la sola.
    Ciò premesso e considerato che l’intervento di chiusura del PFO è semplice; che tu non hai particolari patologie della coagulazione (l’eterozigosi nei test ai diversi fattori della coagulazione non mi preoccupa quanto l’eventuale omozigosi); che hai una predisposizione alle malattie reumatiche (positività per gli anticorpi monoclonali), personalmente – al tuo posto – mi farei chiudere il PFO.
    “Potrebbe” migliorare o guarire l’emicrania e mi toglierei il dubbio di possibili malattie ischemiche cerebrali.
    I medici che ti seguono sono bravi, hanno seguito il percorso diagnostico corretto, fidati di loro.
    Un’ultima considerazione: non hai specificato se l’ecocardiografia che hai eseguito era transesofagea. Comunque, qualora durante tale indagine la dimensione rilevata del “buco” non corrispondesse alla enorme quantità di bolle che sono state rilevate all’ecocolordoppler transcranico, sarebbe utile l’angioTC polmonare per escludere shunt destra sinistra e malformazione arterovenose polmonari che, se presenti, renderebbero inutile l’intervento di chiusura del PFO.
    ciao, Pasquale

  2. Rosario Forestieri on

    Riferisco la mia esperienza in merito alle pazienti emicraniche con PFO.
    L’indicazione alla chiusura non c’è nel senso che si cerca di ottenere un buon risultato con la terapia medica, e spesso si riesce ad ottenerlo.
    Quando alla Risonanza magnetica cerebrale però si dimostrano lesioni che possono essere ischemiche, allora l’indicazione c’è.
    Riferisco spesso ai congressi di una mia paziente che per vent’anni ha sofferto di emicrania con aura con almeno 3 attacchi la settimana. Ha assunto una mole di farmaci impressionante e ultimamente era stata etichettata come ansioso-depressa e come tale trattata.
    Si è rivolta a me nel giugno 2008 e presentava un quadro analogo alla Signora Nadia con passaggio di segnali microambolici massivo anche a riposo. Alla RM erano evidenti alcune puntiformi alterazioni di segnale riferibili a minute lacune ischemiche nella sostanza bianca del centro semiovale Sn, più una puntiforme alterazione anche in sede frontale Dx.
    Ho proposto il caso per la chiusura al Dottor Mario Zanchetta di Cittadella.
    Ebbene, dopo l’intervento NON HA PIU’ AVUTO MAL DI TESTA.
    Il problema successivo è stato, e lo è ancora, quello di disassuefarla gradualmente dai farmaci ansiolitici e antidepressivi che assumeva.
    Questo è un caso emblematico ma non l’unico.
    In conclusione, se si ottiene un buon risultato con la terapia medica, non c’è al momento attuale l’indicazione alla chiusura (a meno che non ci siano altri fattori di rischio concomitanti). Se la terapia medica è inefficace allora la chiusura è una opzione molto interessante e spesso risolutiva.

  3. mara on

    Salve.
    Ho 22 anni e da quando avevo 9 anni soffro di forti emicranie con e senza aurea! Da quando avrvo 18 anni assumo sotto presidio medico il farmaco ‘zomig’. Santuariamente peró non mi aiuta e l’emicrania peggiora con vomito e mi obbliga ad andare al pronto soccorso!
    Con le ultime visite si è sciperto che ho il forame ovale pervio di max 2mm e uno shunt cardiaco destro sinistro con 1 segnale microembolico a riposo e 15 dopo manovra di valsalva!
    Il cardiologo ha detto di non operarmi perche i tessuti molli possono crescere fino ai 25 anni !
    Io peró ho sui 20 episodi di cefalea al mese e sto assumendo molti farmaci !
    Secondo voi cosa dovrei fare ?
    Grazie
    Distinti saluti
    Mara

  4. Pasquale Longobardi on

    gentile Mara, grazie per l’attenzione e la stima. Mi dispiace per la elevata frequenza e l’intensità del disturbo che ti affligge.
    Il documento “PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL FORAME OVALE PERVIO” elaborato dalla Agenzia dei Servizi Sanitari della Regione Emilia Romagna precisa che “nei pazienti emicranici con o senza aura, in assenza di sintomatologia neurologica focale di verosimile genesi vascolare, non è giustificato l’avvio dell’iter diagnostico finalizzato a ricercare il forame ovale pervio (anche in presenza di piccole lesioni multiple della sostanza bianca alla RM cerebrale)”. Significa che la ricerca e l’eventuale chiusura del PFO è giustificata solo quando vi sia stato un ictus “emicranico” (coerente con l’emicrania).
    E’ vero, però, che io preferirei essere certo sul da farsi prima di avere l’ictus.
    Il Centro iperbarico Ravenna ha esperienza e competenza nella ricerca degli shunt destra sinistra ovunque essi siano (oltre al cuore possono essere nei polmoni e altrove). La sicurezza del risultato si basa su tre tecniche (ecodoppler transcranico su entrambe le arterie cerebrali medie; emogasanalisi durante respirazione in ossigeno; ossimetria transcutanea).
    Immagino già il percorso troverà in te uno shunt destra sinistra di media entità. La decisione se intervenire o meno per chiuderlo dipende dalla sede (cuore, polmone, altro) e dal punteggio in una scala a sei punti:
    - hai mai avuto ictus? NO
    - hai evidenza di danno alla Risonanza Magnetica cerebrale? se non hai effettuato tale indagine falla prescrivere dal tuo medico di famiglia
    - hai alterazioni della coagulazione? fai prescrivere al tuo medico di famiglia i seguenti esami del sangue: fattore II (protrombina), fattore V di Leiden, MTHFR, omocisteina, proteina S, emocromo con formula e piastrine
    - all’ecocardio transtoracico ha un aneurisma del setto interatriale? se non avessi fatto questo esame, chiedi al tuo medico di famiglia di prescriverlo.
    - all’ecodoppler transcranico ha un elevato passaggio di segnali microembolici a riposo? NO
    - all’ecocardio transesofageo ha un PFO superiore a 4 mm? Aspetta i risultati delle altre indagini prima di verificare questo punto.

    La valutazione di questi punti e la competenza acquisita dal Centro iperbarico Ravenna permetterà di risolvere con sicurezza il tuo dubbio su come procedere. Prendi contatto con la segreteria (0544-500152, email: [email protected]) per appuntamento o invio documentazione.
    ciao, dr. Pasquale Longobardi

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