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26 apr 2012

Buonasera, le sottopongo il mio caso.

Due ore dopo aver finito un’immersione molto dura (57 metri) con tanto di 30 metri di calata con corda (40 kg almeno in spalla) e 16 minuti in più di decompressione rispetto alla tabella, ho avuto un piccolo rigonfiamento e rossore alla spalla sinistra (quella più sforzata nella calata). Ho chiamato il DAN e dopo essere passato dal pronto soccorso mi hanno fatto fare un ciclo 6 b in iperbarica.

Il dolore all’articolazione (solo sforzando come per prendere la rubinetteria) persisteva anche durante la terapia ed è passato dopo due o tre giorni, il gonfiore è passato quasi del tutto ancora prima di entrare in camera ed il rossore è del tutto sparito ancora quando ero al pronto soccorso. Per sicurezza ho fatto l’ecocolor doppler transcranico con soluzione salina dove mi hanno trovato il pfo, successivamente ho fatto il transesofageo dove hanno confermato il passaggio basale di 3-4 microbolle ed in valsalva di più di 50 con apertura pfo 3/3, prolasso della valvola mitrale e il resto nella norma. domani faccio la rnm celerale per vedere se ci sono state ischemie paradosse od embolie. Io ho brevetto di trimix normossico con abilitazione fino a 60 metri, uso regolarmente nitrox 50 in decompressione e oltre ai minuti della tabella (conservatismo 3/4) aggiungo sempre dei minuti a 6 metri finito la decompressione, le tappe variano in base alle profondità ma parto sempre da almeno 21 metri risalendo di 3 metri per tappa.

Durante il primo esame mi è stato consigliato subito di chiudermi per evitare qualsiasi problema, vorrei avere anche un suo parere, io di smettere con la subacquea non l’ho nemmeno preso in considerazione, anzi vorrei continuare e spingermi oltre, cercando informazioni per internet c’è chi dice di aggiungere dei minuti ogni tappa, cosa posso fare? io non ho mai avuto alcun problema in nessuna immersione e nemmeno durante la vita di tutti i giorni, non  era nemmeno la prima volta a quelle profondità.

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Una risposta a “PFO scoperto dopo sospetta MDD: non vorrei dover smettere con la subacquea.”

  1. Redazione on

    Risposta del dr. Paaolo Della Torre.

    Salve Daniele,
    spero che questa risposta ti aiuti a trovare il percorso più adatto al tuo caso e che ti permetta di continuare con la subacquea e la tua grande passione per il mare.

    Quello del Forame Ovale Pervio è una problematica che interessa molti subacquei e che ci permette di spiegare la genesi di gran parte di quelle patologie da decompressione altrimenti dette “immotivate”.

    Ti ricordo che:
    • Il Forame Ovale Pervio, (PFO) statisticamente interessa circa il 25-30% della popolazione adulta, definisce un’anomalia cardiaca in cui l’atrio destro comunica con il sinistro a livello della fossa ovale, rappresenta la maggiore causa di shuns dx –sx ( che sono possibili anche a per difetti del setto interventricolare, a livello polmonare…)
    • Normalmente la comunicazione le due cavità atriali, che è presente durante la vita prenatale, si interrompe per la maggior parte degli individui al momento della nascita.
    • La presenza di shunts, come in caso di persistenza del forame ovale pervio, può consentire il passaggio di bolle che saltando il filtro polmonare, entrano direttamente nel circolo arterioso, con conseguenze variabili.

    Le forme cutanee di malattia da decompressione (il rigonfiamento ed il rossore che riferisci) vengono considerate forme minori e in molti casi, si risolvono anche senza trattamento ricompressivo, ma sono spesso spia di shunts dx –sx.
    Nel tuo caso sono comparsi anche sintomi mio artralgici alla spalla, (quella che avevi “sforzato” durante l’immersione): bene è stato fatto nel ricomprimerti in camera iperbarica e trattarti con Tab. 6 USN, (se ho ben capito).

    Ti posso dire che spesso, e soprattutto per il dolore alla spalla, è facile che non si risolva completamente al termine del trattamento il camera iperbarica, e che possa rimanere dolorante per qualche giorno ancora.

    Sin qui tutto chiaro, ma cercando di mettermi nei tuoi panni, il quesito che mi porrei è:
    1. La Patologia da decompressione è stata “determinata” dal PFO?
    A mio avviso sì, anche se non completamente: si è trattato di una immersione impegnativa (-57!), sappiamo che lo sforzo durante immersione è un fattore di rischio, se pure mi sembra di aver capito che per questo avevi già allungato la decompressione.
    Così come PFO di per sè stesso non significa PDD, allo stesso tempo un grado 3/3 con passaggio di più di 50 bolle sotto Valsalva al Doppler transesofageo indica uno shunt significativo, e rappresenta sicuramente un fattore di rischio molto importante, questo non esclude, fortunatamente, il fatto che non hai “mai avuto alcun problema in nessuna immersione e nemmeno durante la vita di tutti i giorni, e che non era nemmeno la prima volta a quelle profondità”.

    2 Come mi devo comportare?
    Sarà il Cardiologo esperto, che sulla base degli esami svolti (integrati con gli esiti della RMN cerebrale già programmata) potrà meglio valutare l’opportunità (meglio se dopo aver escluso la presenza di shunts anche in altre localizzazioni) di chiudere il PFO con un “Amplatzer Occluder”.
    Al Centro Iperbarico di Ravenna (tel. 0544-500152, email: direzione@iperbaricoravenna.it – chiedere del “percorso shunt destra sinistra”), abbiamo definito un percorso di esami per la rilevazione e la definizione dei possibili shunt dx –sx, i pazienti vengono inviati alla la dr.sa Elisabetta Varani per l’eventuale Amplatzer: si tratta di un doppio ombrellino, inserito da una vena della gamba che viene posizionato con i suoi dischi aperti su ciascun lato del forame.
    In qualsiasi caso ritengo indispensabile al fine della sicurezza, l’adozione di una strategia quanto più conservativa durante le immersioni, ti riporto quelle che sono le raccomandazioni che siamo soliti dare in questi casi:
    NELLE IMMERSIONI (in attesa della chiusura del PFO)
    • in Mediterraneo e nei laghi proteggersi dal freddo (muta 5+5 al torace)
    • preferire utilizzo aria arricchita con ossigeno (nitrox).
    • tempo di fondo (immersioni ricreative): – 20% rispetto al tempo di non decompressione (esempio NDT 20 min >> 16 min.) oppure immersione fuori curva di sicurezza (con decompressione)
    • per immersioni ricreative entro 30 metri di profondità con durata totale > 40 minuti: sosta di due minuti a metà della profondità massima meno cinque metri (es. profondità massima 30 metri, sosta profonda 10 metri), poi rispettare le tappe previste dal computer o comunque la sosta di sicurezza di 3-5 minuti a cinque metri.
    • Per immersioni ricreative (aria) più profonde rispettare pedissequamente il profilo decompressivo del computer.
    • Per immersioni tecniche, nel calcolo della decompressione con V-Planner introdurre conservativismo +2; OEA50 (“nitrox”) a -21 metri; preferibilmente anche ossigeno a -6 metri.
    • evitare sforzo dopo immersione (all’emersione, risalita in barca)
    • preferire una sola immersione al giorno, ed eventualmente intervallo di superficie minimo di due ore, seconda immersione meno profonda della prima
    • in caso di immersione per più giorni: riposo a metà settimana.

    Spero di essere stato esauriente, e ti auguro di trovare la strada migliore per poter continuare a praticare l’attività subacquea divertendoti in sicurezza.

    Un saluto
    Paolo Della Torre

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