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07 lug 2014

Buongiorno Dott. Longobardi, le scrivo per avere informazioni in merito alle corrette procedure da tenere successivamente alla chiusura del Forame Ovale Pervio (FOP). Premetto che mi era stato diagnosticato un Setto InterAtriale (SIA) mobile, aneurismatico (9 mm), sinistro convesso, con slaminamento di 2 mm e overlap di 6mm con evidenza di passaggio significativo di microbolle già al basale. (ero asintomatico, a parte qualche mal di testa non eccessivo post immersione). Mi sono operato il 30 aprile scorso ed è stato utilizzato un dispositivo Amplazer (025).al momento sto assumendo cardioaspirina e plavix

Dopo circa 45 giorni dall’operazione mi sono recato presso la struttura medica per effettuare un transcranico e un transtoracico di controllo dal quale si è evidenziato il mancato passaggio di bolle al basale e invece dopo il valsalva il passaggio di circa 25 segnali microembolici (MES) con aspetto a tendina entro 5 cicli che depone per shunt dx-sx latente. Il passaggio mi è stato giustificato come dovuto alla non ancora completa epitelizzazione del device.

In definitiva mi è stata concessa l’attività subacquea sin d’ora evitando sforzi che simulino la manovra di Valsalva.

Secondo il vostro parere posso effettivamente, nelle prossima settimane, iniziare ad effettuare qualche immersione molto soft (entro i 20 metri, con miscela arricchita, evitando sforzi post, etc…)? o ritiene che sia meglio attendere i sei mesi inizialmente prescritti di astensione alle immersioni?

Grazie e complimenti per i blog completo e di aiuto

Salvatore Pirrotta

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3 Risposte a “Forame ovale pervio: ancora bolle dopo la chiusura, posso immergermi?”

  1. Pasquale Longobardi on

    gentile Salvatore,
    grazie per l’attenzione e la stima. La tua richiesta è molto utile perché mi da l’opportunità di segnalare l’approccio particolare del Centro iperbarico Ravenna allo shunt destra sinistra (PFO incluso).
    Rispondo subito al tuo quesito: aspetta sei mesi dalla chiusura del PFO, ripeti il doppler transcranico e poi rivaluta con il tuo medico subacqueo di fiducia il da farsi. Prevedo che tornerai a immergerti, in sicurezza, rispettando qualche norma di buona prassi (inclusa quella di evitare sforzo dopo l’immersione, come risalire in barca indossando l’attrezzatura). Se vorrai, il Centro iperbarico Ravenna (0544-500152, [email protected]) possono organizzarti una visita del neurologo (dr. Paolo Limoni) per il doppler e del medico subacqueo per le valutazioni finali (si esegue tutto il martedì, l’impegno è di mezza giornata).

    Torniamo a quando ti è stato diagnosticato lo shunt destra sinistra. In genere la protocollo prevede doppler transcranico, se positivo segue ecocardiografia transesofagea e chiusura del PFO. Questa procedura comporta il minimo rischio di incidente durante l’intervento (tipo il distacco del device e sua embolizzazione nel circolo sanguigno) e comporta costi per la comunità. Inoltre In circa il dieci percento dei casi rimane il passaggio delle bolle: i tal caso vengono prescritte norme di buona prassi per l’immersione al fine di ridurre la probabilità di incidente da decompressione.
    L’approccio del Centro iperbarico Ravenna è diverso. Quando un subacqueo viene alla nostra osservazione con il sospetto di shunt destra sinistra valutiamo i seguenti aspetti:
    Analisi fattori predisponenti il rischio di recidiva ischemica cerebrale/sistemica:
    1. Eventi clinici ischemici cerebrali o incidente da decompressione neurologico: SI/NO
    2. Lesioni ischemiche neuroradiologiche multiple certe: RMN cerebrale (se opportuna)
    3. Trombofilia: analisi fattori genetici come fattore II, V, MTHFR oltre che omocisteina, proteina S
    4. Aneurisma del setto interatriale: che nel tuo caso c’è
    5. Shunt dx/sn ampio (soprattutto basale): che nel tuo caso c’era e adesso non c’è.
    6. Diametro del PFO ≥ 4 mm: si valuta con ecocardio transesofageo solo qualora si sia orientati all’intervento di chiusura del canale.

    Per valutare se lo shunt destra sinistra sia più o meno grave, se la sede del travaso sia nel cuore o altrove (per esempio nei polmoni) il Centro iperbarico Ravenna ha un protocollo basato su tre indagini:
    • doppler transcranico con rilevazione dei segnali microembolici (MES) su entrambe le arterie cerebrali medie (dr. Paolo Limoni) a riposo, dopo Valsalva e con variazione di posizione.
    • emogasanalisi durante respirazione in ossigeno puro e sforzo fisico (valore normale ~ 400 mmHg)
    • ossimetria transcutanea durante respirazione in ossigeno puro e sforzo fisico (valore normale ~ 300 mmHg)
    L’ecocardiografia transesofagea è prescritta solo qualora si sia orientati alla chiusura del PFO, cioè quando vi sia stato incidente da decompressione neurologico, vestibolare, malattia cerebrovascolare; evidenza RMN di ischemia cerebrale; predisposizione alla formazione di coaguli (trombofilia), aneurisma importante del Setto InterAtriale; shunt destra sinistra grave in condizioni basali.
    Altrimenti – cioè nessun incidente subacqueo, assenza di lesioni cerebrali, di trombofilia, shunt destra sinistra presente dopo Valsalva) si suggeriscono delle norme di buona prassi (diverse per immersioni ricreative e tecniche) affinché nell’immersione si producano poche bolle.

    In definitiva, gentile Salvatore, è verosimile che con il protocollo del Centro iperbarico Ravenna ti saresti immerso con la raccomandazione di rispettare alcune semplici norme di buona prassi (come ti è stato suggerito adesso) evitando l’intervento di chiusura del PFO.
    Un caro saluto,
    Pasquale Longobardi

  2. salvatore pirrotta on

    Grazie Dott. Longobardi,
    la sua risposta è stata assolutamente esauriente

    complimenti per tutto !!!!

  3. salvatore pirrotta on

    Buongiorno Dott. Longobardi,
    approfittando della sua disponibilità, vorrei se possibile sciogliere un dubbio.
    Reinizierò ad immergermi seguendo una serie di regole di buona prassi come anche da Lei suggerito e tra queste vi sarà anche la riduzione di tutti quei movimenti/sforzi che potrebbero simulare la manovra del valsalva (quindi agevolare la mancanza di differenza pressoria tra i due atrii) soprattuuto ovviamente nel corso della emersione e nei momenti successivi.
    Mi chiedo però: soprattutto durante la prima parte dell’immersione, per una mia caratteristica, ci metto parecchio a compensare i timpani, a volte sforzando parecchio, e quindi eseguo spesso e volentieri la cd manovra del valsalva per compensare l’orecchio (anche 20 o 30 volte per immersione). Questa mia antipatica caratteristica puo’ creare delle problematiche ?

    La ringrazio ancora per la cortesia e la disponibilità che mi ha dimostrato

    saluti

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