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29 apr 2015

Salve Dott. Longobardi,
le scrivo per mio padre Gianfranco.

Mio padre ha 70 anni, è alto 170 cm, pesa 107,4 kg, è un grande fumatore (circa due pacchetti di sigarette al giorno da cinquant’anni) e a causa di ciò è broncopatico ed iperteso. Non ha mai fatto attività fisica e, a causa dei piedi cavi mai corretti con plantari, soffre da sempre di duroni dolentissimi se non asportati: la sua pianta dei piedi è sensibilissima. Dato il quadro generale, come potrà capire, mio padre ha sempre avuto difficoltà a muoversi ed è di natura pigra. Negli ultimi anni, a causa del suo ingresso in pensione, non avendo lo stimolo del lavoro (era insegnante), si è sostanzialmente chiuso in casa ed ha ridotto al minimo i suoi spostamenti esterni. In generale passa le giornate seduto al computer o seduto davanti alla televisione.

Da circa 10 mesi l’edema ad entrambe le gambe di cui soffriva (già nel 2012 il Cardiologo scriveva: “Insufficienza venosa con edemi periferici accentuati da calcio antagonisti”) si è notevolmente accentuato, interessando la caviglia destra e il piede destro (anche la gamba sinistra è leggermente gonfia, ma il gonfiore alla caviglia ed al piede destro è certamente più pronunciato). Dopo poco tempo dall’insorgenza del gonfiore sono comparse delle ulcere all’altezza del tallone di Achille e man mano si sono allargate. Al momento coprono un’area vasta dal tallone fin quasi al polpaccio. 

Nel giro di pochi mesi la situazione si è aggravata decisamente per cui abbiamo deciso di rivolgerci a un angiologo specialista. Il referto è stato: “Edemi da stasi e da calcioantagonisti. Disformismo dei piedi. Ulcerazioni regione achillea dx da diastasi cutanea – BPCO. L’esame ecocolordoppler venoso ed arterioso degli arti inferiori non evidenzia alterazioni patologiche degne di nota. Clinicamente: Edemi massivi improntabili, dermatite …, dismorfismo dei piedi con tilomi plantari vivamente dolorabili. Consigli: Plantari di scarico dinamici – Sostituire se possibile il Ca-antagonista (Adalat 20) con altro antiipertensivo – Camminare almeno ½ ora due volte al giorno – Dimagrire”.  (20 maggio 2014)

Per quanto riguarda le ulcere, delle quali il dottore praticamente si è disinteressato, ci siamo rivolti a un dermatologo che gli ha prescritto “Veclam 500 mg – 1 cp al giorno per 7 giorni, Fortilase – 2 cp al giorno per 15 gg, detersione dell’ulcera con soluzione fisiologica 1 volta al giorno, Bionect Start e medicazione con Connettivina plus, fino a scomparsa del giallo“.   (11 giugno 2014)

Ottenuta finalmente un’indicazione per la cura delle ulcere, ci siamo affidati alla terapia indicata dal dermatologo, in attesa di risultati che purtroppo non sono arrivati. Al contrario, l’edema ha continuato a persistere, sono comparse più in alto nuove ulcere dolenti, il dolore è diventato insopportabile e resistente a Tachipirina e Oki, con accentuazione notturna che impedisce il sonno, spasmi ai tendini e al polpaccio, muscoli contratti, pus ed essudato.

A causa di ciò siamo tornati dall’angiologo che, confermando la sua precedente diagnosi, ha scritto: Nulla da rilevare all’esame ecocolordoppler venoso ed arterioso. Clinicamente: soggetto obeso con edemi marcati da stasi e da calcio antagonisti, ulcerazioni in sede di inserzione del tendine di Achille a dx, in fase di guarigione. Consigli: medicazione a giorni alterni con Aquacel foam 10×10 cm con adesivo (COD REG 2.2.2) per un mese – Targin 10 una compressa al bisogno (la sera) previa autorizzazione del cardiologo(30 dicembre 2014)

Il problema nel periodo successivo si è aggravato. Mio padre non riesce a camminare perché ha dolore al piede e alla gamba, ma soprattutto non riesce a dormire perché il dolore diventa acutissimo non appena si sdraia per cui è costretto a trascorrere la notte seduto sul letto con i piedi appoggiati a terra. Queste fitte dolorose sono in parte simili a spasmi muscolari e in parte originano dalle articolazioni del piede e, in misura minore, dalle ulcere. Il Targin, assunto di sera, risulta purtroppo inefficace, anche con dosaggio doppio.

Abbiamo perciò di consultare l’ennesimo angiologo di un altro ospedale, che ha scritto: “Lesione vasculitica gamba dx in obeso e iperteso. Passi il Lasix a 1 c x2 (fino a perdere 6-8 kg di liquido). Marcati edemi declivi foveabili. Lavaggi quotidiani dei piedi e delle gambe con euclorina (1busta sciolta in 1 litro di acqua). Deltacortene 25 mg – 2 compresse al mattino per 5 gg, poi 1 compressa  per 5 gg ed infine ½  compressa per 5 gg. Supracef – 1 compressa al giorno per 10 gg. Continua la medicazione. Utile eseguire protidogramma.”   (6 febbraio 2015)

Come si vede, non viene suggerito nulla per le ulcere che “si chiuderanno da sole” quando l’edema sarà passato. Però le ulcere nel frattempo sono peggiorate e il dolore non accenna a diminuire, costringendo mio padre a non dormire la notte.

Decidiamo di rivolgerci a un altro angiologo ancora sempre di un’ospedale della nostra regione il cui referto è stato: “L’esame ha evidenziato sia a dx che a sx: pervietà del circolo venoso profondo e superficiale, con normale attività fasica respiratoria. Assenti segni ecoflussimetrici di trombosi venosa profonda e/o superficiale. Vasi di calibro e decorso regolare, facilmente comprimibili con normale risposta all’attivazione distale. Conclusioni: Clinicamente linfangite subacuta su linfedema secondario e ulcerazioni cutanee all’arto inferiore destro per le quali si consiglia declivoterapia, continua terapia diuretica alla riduzione volumetrica dell’arto elastocompressione I classe di misura adeguata. Continua medicazioni a piatto con ligasano disinfettando con betadine. “     (20 febbraio 2015)

Dalla ricezione di questa diagnosi ad oggi è passato circa un mese, mio padre non ha applicato sostanzialmente nulla di quanto consigliato dal medico perchè non ha idea di come fare a rimanere sdraiato notte e giorno (come indicato dal medico) per settimane se non riesce, di fatto, neanche a dormire una notte intera a causa del dolore di cui ho già parlato.

L’ulcera si è estesa ed è peggiorata, il gonfiore persiste ed il dolore è incoercibile.

Come avrà notato, ciascun medico si è limitato alla visita (spesso superficiale) e alcune indicazioni terapeutiche, senza prendersi in carico il caso ed è questo che ci ha costretti a consultare più specialisti, rimanendo comunque senza un punto di riferimento. Se lei avrà la gentilezza di considerare il caso di mio padre, le chiedo, oltre ad un parere medico, delle indicazioni sulla necessità di ricoverarlo presso di voi, sui possibili tempi di ricovero, sui costi, sull’ospitalità dell’accompagnatore, etc. È chiaro che preferiremmo una cura vicino casa, per cui saremmo contenti se lei ci potesse indicare uno specialista o un centro che godono della Sua fiducia.

P.S. Per non appesantire il file non ho inviato le analisi e alcune foto delle ulcere. Se lo ritiene opportuno, mi dica come inviarle.

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UnoRisposta a “Ulcera complessa che non guarisce: è necessario cambiare stile di vita”

  1. Nedjoua Belkacem on

    Caro Salvatore,
    Grazie per l’interesse che ci dimostra e mi dispiace molto per la situazione di grande sofferenza che vive suo padre.

    L’ulcera che ci descrive è complessa per vari motivi: per le sue dimensioni, che sembrano ampie; per la sua localizzazione, cioè il tallone e la regione achillea, molto delicata; per il suo carattere molto dolente e soprattutto per i vari problemi di salute e le abitudini di vita di suo padre, le quali favoriscono questo tipo di problema.

    L’ulcera ha una localizzazione insolita per essere un’ulcera venosa, cioè un’ulcera che deriva da una cattiva circolazione sanguigna del sistema venoso. Se consideriamo giusta questa diagnosi, come stabilito dai colleghi angiologi e dermatologi, sarà necessario:

    1. Affidarsi a sanitari qualificati nella pulizia della lesione, utilizzare medicazioni locali e presidi tecnologici, un bendaggio elastocompressivo personalizzato per correggere l’ipertensione venosa e la stasi linfatica, terapie complementari di sostegno

    2. Migliorare la circolazione venosa modificando le abitudini di vita di suo padre. Innanzitutto è importante calare di peso seguendo una dieta personalizzata, visto che il suo indice di obesità supera di molto la soglia massima; inoltre è importante muoversi di più, camminando su superfici piane o usando la cyclette per un minimo di 30 minuti due a tre volte al giorno; tenere gli arti stesi e sollevati a riposo per aiutare il ritorno venoso; ricorrere a massaggi che aiutano a sgonfiare le gambe (linfodrenaggio), fatti da un professionista o a compressione pneumatica intermittente (pressoterapia); se necessario, usare diuretici o farmaci che riducono la stasi di liquido linfatico.

    3. Smettere di fumare perché il fumo danneggia la circolazione e riduce la quantità di ossigeno nel sangue. E’ importante anche trattare correttamente la bronchite cronica che può generare e aggravare una stasi venosa.

    4. Ricercare altri fattori di rischio come il diabete, l’anemia, disfunzione della tiroide

    Tuttavia la localizzazione dell’ulcera (tallone), la presenza di duroni e la sensibilità accentuata della pianta dei piedi fa pensare ad una sofferenza dei nervi (neuropatia) la cui origine è da definire e può essere responsabile di una lesione da decubito.

    La neuropatia induce a un’incapacità di percepire il dolore provocato dalla pressione in un punto del piede e annulla lo stimolo a cambiare posizione per evitare che si formino lesioni. Chiunque abbia limitata la mobilità, o non sia in grado di cambiare facilmente la posizione da seduto o da steso, è a rischio di piaghe da decubito.

    Qui risiede l’origine della lesione che, nel caso di suo padre, è stata poi aggravata dal gonfiore della gamba dovuto all’insufficienza venosa, dallo stare seduto allungo con gambe appoggiate a terra, dal fumo, l’obesità, i farmaci (calcio antagonista) e dal suo stile di vita.

    Le piaghe da decubito, sono lesioni che derivano da una pressione prolungata sulla pelle. Si sviluppano sulla pelle che ricopre le zone ossee del corpo, come ad esempio, caviglie e tallone, fianchi o glutei.
    La pelle degli anziani è in genere più fragile, più sottile, meno elastica e più secca rispetto alla pelle dei giovani adulti. Queste piaghe sono in grado di svilupparsi velocemente e spesso sono difficili da trattare, per questo richiedono diverse strategie di assistenza.

    Partendo dall’affermazione dei colleghi vascolari che escludono un problema inerente alla circolazione arteriosa, non le cito altre possibili cause che spesso determinano la formazione di lesioni nelle zone del corpo che ci ha indicato per suo padre.

    Il trattamento deve quindi prevedere una valutazione e gestione globale delle condizioni di suo padre: non va considerata solo la lesione ma anche tutti gli altri fattori che possono influire sul ritardo di guarigione. Per questo motivo e importante farsi seguire da un centro specializzato nel trattamento e nelle medicazioni avanzate delle ferite difficili che sia in grado di affrontare il problema nella sua globalità

    Il nostro centro ha sempre adottato questo tipo di approccio: consideriamo e trattiamo il paziente nel suo insieme, ma non abbiamo un reparto di degenza perché la la nostra attività è ambulatoriale.
    Pertanto le diamo la nostra disponibilità per visitare suo padre: valuteremo la lesione e vi daremo delle indicazioni per un percorso di trattamento.
    Se le interessa, può contattare la nostra segreteria per un appuntamento al numero 0544 500152 oppure scrivere a [email protected].

    In attesa di notizie accetti i miei sinceri auguri di una pronta guarigione.

    Dott.ssa Belkacem Nedjoua
    Laurea in Medicina e Chirurgia all’Università di Ferrara e specializzazione in medicina interna
    n. ordine dei Medici Chirurghi di Ravenna: 2794

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